Fogászati betegségek és a termékenységi problémák közötti kapcsolat

A fogászati gócfertőzések és a szervezet általános egészségi állapota közötti kapcsolat régóta ismert. Már a 20. század elején felmerült a focal infection elmélete, miszerint a szájüregi fertőzések (például a fogszuvasodás vagy a fogágybetegség) távoli szervek betegségeit okozhatják pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Az utóbbi évtizedekben a kutatások megerősítették, hogy a krónikus fogászati gyulladások szisztémás hatásokat válthatnak ki: erős összefüggéseket találtak például a súlyos periodontitis (fogágybetegség) és a kardiovaszkuláris betegségek vagy a cukorbetegség között pmc.ncbi.nlm.nih.gov. E felismerések nyomán merült fel a kérdés, hogy a szájüregi krónikus fertőzések a termékenységre is hatással lehetnek-e.

A termékenységi problémák a párok ~10–15%-át érintik világszerte, és nem csak női okokra vezethetők vissza. Becslések szerint az infertilitással küzdő párok ~40%-ánál elsődlegesen férfi eredetű a probléma researchgate.net. A meddőség okainak felkutatása során azonban a szájüreg állapotát gyakran figyelmen kívül hagyják oraldna.com. Újabb kutatások rávilágítottak arra, hogy a krónikus fogászati betegségek – különösen a fogágybetegség, a fog eredetű ciszták és tályogok, illetve az ún. “gócos fogak” (krónikus gyulladásos gócot hordozó fogak) – hozzájárulhatnak a termékenység romlásához. A fogíny és a fogágy gyulladása révén ugyanis a káros baktériumok átjuthatnak a száj lokális védőgátján, bekerülhetnek a véráramba, és távoli szerveknél is káros folyamatokat indíthatnak el researchgate.netoraldna.com. A tartós bakteriális terhelés és a vele járó gyulladásos mediátorok jelenléte potenciálisan károsítja a reproduktív rendszert, gátolhatja a fogantatást, sőt a korai terhesség kimenetelét is negatívan befolyásolhatja researchgate.net.

Anyag és módszer

Az összefoglaló narratív irodalmi áttekintés, mely során több adatbázisban (PubMed, Web of Science) kerestünk rá a fogászati infekciók és a termékenység összefüggéseit vizsgáló publikációkra. A keresés a 2000 utáni angol nyelvű szakirodalomra koncentrált. Válogattunk humán klinikai vizsgálatokat (pl. eset–kontroll és kohorsz vizsgálatok, randomizált beavatkozásos vizsgálatok), megfigyeléses epidemiológiai tanulmányokat, esettanulmányokat, valamint releváns preklinikai kísérletes kutatásokat (állatkísérletek, in vitro vizsgálatok). Külön figyelmet fordítottunk arra, hogy a hivatkozott bizonyítékok tudományos erejét jelezzük, azaz utalunk arra, mely megállapítás származik humán klinikai vizsgálatból, megfigyeléses tanulmányból vagy laboratóriumi kísérletből. Az eredményeket a nemek szerint is csoportosítva mutatjuk be (külön a női és férfi termékenység vonatkozásában), és táblázatban foglaljuk össze a legfontosabb kórokozók hatását a reprodukcióra.

Fogászati fertőzések és női termékenység

Számos vizsgálat utal arra, hogy a krónikus fogágybetegség negatívan befolyásolhatja a nők termékenységét. Egy ausztráliai multicentrikus, randomizált klinikai vizsgálat (SMILE Study, 2012) kimutatta, hogy fogínygyulladásban vagy fogágybetegségben szenvedő nőknél átlagosan 7,1 hónap szükséges a fogantatáshoz, szemben az egészséges fogazatú nők 5 hónapos átlagos fogantatási idejével researchgate.net. Ez alapján a súlyos parodontális gyulladás jelenléte kb. két hónappal meghosszabbíthatja a teherbeeséshez szükséges időt (különösen nem kaukázusi etnikumú nők esetén, akiknél a vizsgálatban gyakoribb volt a periodontitis) researchgate.net. Ezt a trendet alátámasztja egy prospektív kohorszvizsgálatis, melyben 256 finn nő fogamzási esélyeit követték nyomon 12 hónapon át. Ebben a vizsgálatban jelentősen gyakrabban mutatták ki a Porphyromonas gingivalis baktérium jelenlétét a nyálmintákban azoknál a nőknél, akiknek nem sikerült teherbe esniük, mint akiknél sikerült (8,3% vs. 2,1%) dental-tribune.com. Sőt, azoknál a nőknél, akik nyálában P. gingivalis volt kimutatható és a baktérium ellen magas ellenanyagszint volt mérhető, háromszoros kockázattal (hazard ráta ~3) maradt el a fogantatás 12 hónapon belül az ilyen baktériumot nem hordozó társaikhoz képest dental-tribune.comsciencedaily.com – függetlenül az egyéb befolyásoló tényezőktől (életkor, dohányzás, szocioökonómiai státusz, bakteriális vaginózis, stb.) dental-tribune.comsciencedaily.com. (Megjegyzés: ez egy humán prospektív megfigyeléses vizsgálat eredménye.) A fenti eredmények alapján a kutatók felhívták a figyelmet arra, hogy már enyhébb fokú fogágy-érintettség – sőt akár klinikailag jelentősebb tünetek nélküli baktériumhordozás – is szisztémás hatásokkal járhat, amelyek rontják a fogamzóképességet dental-tribune.comdental-tribune.com.

A női termékenység és a parodontális státusz összefüggését több más humán vizsgálat is elemezte. Hart és mtsai (2012) eredményei óta világszerte fokozott érdeklődés mutatkozik e kapcsolat iránt researchgate.net. Ugyanakkor nem minden tanulmány jutott ugyanarra a következtetésre. Például egy új-zélandi kutatócsoport 2020-ban irodalmi áttekintésben arra a megállapításra jutott, hogy a periodontitis és a női infertilitás közötti kapcsolat nem egyértelmű, és további vizsgálatok szükségesek researchgate.net. Más vizsgálatok pedig enyhébb összefüggést találtak: egy portugál eset–kontroll tanulmányszerint a meddőségi klinikára irányított nők szignifikánsan rosszabb fogágy-mutatókkal rendelkeztek (mélyebb tasakok, több lepedék és vérzés) egy hasonló korú termékeny kontrollcsoporthoz képest researchgate.net. Ugyanakkor egy kis esetszámú (n=28) prospektív vizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a fogágy állapotában azok között a nők között, akiknek sikeres volt a lombikbébi kezelése, és akiknek sikertelen researchgate.netresearchgate.net. (Megjegyzés: ez utóbbi egy kis mintás humán megfigyeléses vizsgálat, melynek korlátozott erejét a szerzők is kiemelték.)

Érdekes összefüggések derültek ki a fogászati betegségek és egyes női meddőségi kórképek között is. Policisztás ovárium szindrómában (PCOS) – amely az egyik leggyakoribb női meddőségi ok – szenvedő nőknél törvényszerűen fennáll egy krónikus gyulladásos hajlam. Egy török klinikai vizsgálat kimutatta, hogy PCOS-ban szenvedő nők mindegyik fenotípusában a fogágybetegség jelei (pl. kórosan mély fogágyi tasakok) gyakoribbak, illetve súlyosabbak, mint egészséges kontrollokban researchgate.netresearchgate.net. Továbbá felmerült, hogy a PCOS befolyásolhatja a szájüregi mikrobiom összetételét és az immunválaszt: egy in vitro jellegű vizsgálatban Aliye Akcalı és munkatársai (2014) PCOS-os nők nyálmintáiban elemezték 7 gyakori parodontopatogén baktérium előfordulását és az ellenük termelődött ellenanyagokat, s az eredmények immunológiai kölcsönhatásokat valószínűsítettek az endokrin és a parodontális rendszer között researchgate.netresearchgate.net. Endometriózis esetén – mely a meddőség egy másik gyakori oka – szintén találtak kapcsolatot a fogágy egészségével. Egy amerikai epidemiológiai vizsgálat (NHANES adatok alapján) szerint az endometriózisos nőknek magasabb az esélye a parodontitisre, mint az endometriózisban nem szenvedőknek researchgate.netresearchgate.net. A szerzők szerint e mögött közös immun-gyulladásos mechanizmusállhat, vagyis az endometriózis és a parodontitis egyaránt egy, az egész szervezetet érintő gyulladásos hajlam megnyilvánulásai researchgate.netresearchgate.net. (Mindkét fenti példa humán megfigyeléses vizsgálatokon alapul.)

A fogászati gócok akut gyulladásos szövődményei közül is van, ami érintheti a női reproduktív szerveket. A szakirodalomban leírtak egy figyelemreméltó esetet, melyben egy 15 éves leány kismedencei gyulladásos megbetegedését sikerült visszavezetni egy orális eredetű kórokozóra. A páciens medencei tályogából az anaerob Fusobacterium nucleatum baktériumot tenyésztették ki, amely jellemzően a szájüregi plakkban fordul elő – a “klasszikus” nemi úton terjedő kórokozók (Chlamydia, Neisseria) viszont hiányoztak. Mivel a fiatal betegnek korábban nem volt szexuális érintkezése, a szerzők a fertőzést atípusos eredetűnek minősítették, és feltehetően egy szájüregi gócból véráram útján elsodródó Fusobacterium okozhatta a petevezetők/ méh gyulladásátresearchgate.net. (Esettanulmány – ritka, de tanulságos klinikai eset.)

ogászati fertőzések és férfi termékenység

A férfiak termékenységét illetően is gyűlnek a bizonyítékok arra, hogy a rossz szájhigiéné és a krónikus fogászati fertőzések károsan hathatnak. Ismert, hogy a férfi infertilitási esetek >30%-ában az ok idiopátiás, azaz nem magyarázható a hagyományos tényezőkkel researchgate.net. Ez felveti, hogy esetleg eddig figyelmen kívül hagyott faktorok – mint például a szájüregi egészség – is szerepet játszhatnak.

Számos megfigyeléses klinikai vizsgálat talált összefüggést a parodontális státusz és a spermiumparaméterek között. Nigériában Nwhator és mtsai (2014) 76 férfi pácienst vizsgálva szignifikáns korrelációt írtak le a súlyos fogágybetegségés az alacsony spermiumszám között researchgate.net. A periodontitisben szenvedő alanyok 72%-ánál (<u>55 fő</u>) kórosan alacsony volt a hímivarsejtszám, míg jobb szájegészség esetén lényegesen nagyobb arányban volt normális a spermakoncentráció researchgate.net. Hasonló eredményre jutott egy izraeli csoport: Klinger és munkatársai keresztmetszeti vizsgálatukban meddőségi kezelésre jelentkező férfiak termékenységi mutatóit vetették össze a szájuk egészségével. A páciensek 88%-ánál találtak valamilyen fokú ínygyulladást vagy fogágybetegséget, és egyben 63%-uknál volt valamilyen spermatológiai eltérés (pl. csökkent spermiumszám vagy -motilitás) researchgate.netresearchgate.net. A szerzők szerint nem zárható ki, hogy a krónikus fogászati gyulladás hozzájárul a gyengébb spermaképhez researchgate.net. (Mindkét említett munka humán keresztmetszeti vizsgálat eredménye.)

Egy 2017-es indiai eset–kontroll vizsgálat (Prager et al.) azt találta, hogy idiopátiás meddőségben szenvedő férfiaknál a súlyos ínygyulladás jelei – például a vérző íny és a fogkövesedés magas aránya – gyakran társulnak oligospermiával, azaz kórosan alacsony spermiumszámmal researchgate.net. Ugyancsak 2019-ben Chidambar és mtsai arról számoltak be, hogy a rossz fogágy-státusz (sok >5 mm mélységű tasak, jelentős fogmobilitás) szignifikánsan együtt járt a gyengébb spermiumszámokkal az általuk vizsgált meddő férfiaknál researchgate.net. Mindezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a krónikus szájüregi gyulladás egy újabb rizikótényező lehet a férfi meddőség hátterében. Fontos azonban megjegyezni, hogy nem minden kutatás igazolta ezt az összefüggést: egy magyar vizsgálat (Pásztor et al., 2016) nem talált érdemi kapcsolatot a fogágybetegség és az idiopátiás férfi infertilitás között – náluk a rossz parodontális státusz nem mutatott korrelációt a spermiumok szám- és morfológiai eltéréseivel researchgate.netresearchgate.net. (Megjegyzés: ellentmondó humán megfigyeléses eredmény, ami rámutat a további kutatások szükségességére.)

A férfi oldal kapcsán is születtek átfogó elemzések: egy 2018-ban publikált szisztematikus irodalmi áttekintés szerint több tanulmány is alátámasztja a periodontális státusz és a férfi termékenység kapcsolatát, bár a végső oksági bizonyítékok még hiányoznak researchgate.net. Egy friss kínai vizsgálat (Tao et al., 2020) pedig azt találta, hogy azoknál a meddőséggel küzdő férfiaknál, akiknek kóros volt az ondóleletük, gyakrabban fordult elő középsúlyos vagy súlyos fogágybetegség, mint a normál spermiumképpel rendelkező kontrolloknálresearchgate.net. Ezen újabb eredmények megerősítik: a szájhigiéné és a spermakép között lehet összefüggés. Érdemes hozzátenni, hogy a parodontitis nemcsak közvetlenül a spermiumparaméterekre hathat, hanem közvetve is: például férfiaknál a súlyos fogágybetegség nagyobb eséllyel jár együtt erekciós diszfunkcióval (merevedési zavarral) oraldna.com, feltehetően az endothelműködés romlása és a nitrogén-monoxid rendszer érintettsége miatt (a P. gingivalis fertőzés csökkentheti az arginin szintjét, ami a NO előanyaga) oraldna.com. Az erekció zavara nyilvánvalóan gátolhatja a sikeres fogantatást, így ez is egy indirekt mechanizmus, amelyben a rossz szájüregi egészség rontja a termékenységet.

Táblázat 1. A fogászati infekciók főbb kórokozói és dokumentált hatásaik a termékenységre (nőkben és/vagy férfiakban).

(PID = kismedencei gyulladásos betegség, pl. salpingitis; ED = erectile dysfunction, erekciós zavar.)

Megbeszélés

Az eredmények összegzése alapján valószínűsíthető, hogy a krónikus fogászati fertőzések hozzájárulhatnak a termékenység romlásához, mind nőkben, mind férfiakban. A fogíny és fogágy gyulladása esetén a szájüregi mikrobiom patogén tagjai – élükön a P. gingivalis és F. nucleatum – átjuthatnak a sérült nyálkahártya-barrieren és bekerülhetnek a keringésbe researchgate.netresearchgate.net. E baktériumok számára a szervezet távoli pontjai (például a méhlepény vagy a magzatvíz) is elérhetővé válnak: kimutatták jelenlétüket parodontitisben szenvedő anyák amniotikus folyadékában és placentájában researchgate.net. Állatkísérletes modellben igazolták, hogy a véráramba juttatott F. nucleatum képes megfertőzni a vemhes egerek méhlepényét, és ez magzati halálhoz, koraszüléshez vezetett – a humán esetekhez hasonló mintázatot produkálva pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Mindez alátámasztja az ún. bakteriális transzlokációs mechanizmust, miszerint egy szájüregi góc fertőzése hematogén úton eljuthat a reproduktív szervekhez, és ott lokális gyulladást kiváltva akadályozhatja a megtermékenyülést vagy a terhesség korai fennmaradását researchgate.netresearchgate.net.

A másik fontos patofiziológiai út a szisztémás gyulladásos válasz. A krónikus fogágybetegség fenntart egy folyamatos proinflammatorikus státuszt: a szervezet citokin- és ellenanyag-válasszal reagál a jelenlévő baktériumokra researchgate.net. Ez a gyulladásos miliő egyrészt valóban gátolja a kórokozók szaporodását, másrészt viszont sajnos kedvezőtlen hatással lehet a reproduktív folyamatokra is researchgate.net. Kísérletes adatok igazolják, hogy bizonyos mértékű immun- és gyulladásos aktivitás szükséges a normál termékenységhez (például az ovulációhoz és az embrió beágyazódásához), azonban a túlzott vagy krónikus gyulladás már káros: rontja az endometrium befogadókészségét és a trophoblast–endometrium interakciót researchgate.net. A parodontitis következtében emelkedett gyulladásos mediátorok – pl. TNF-α, IL-6, CRP – és a baktériumok által kibocsátott endotoxinok módosíthatják a hormonális környezetet, zavarhatják az ovárium működését és a menstruációs ciklust oraldna.com. Felmerült továbbá egy autoimmun jellegű mechanizmus is: a krónikus fertőzés kapcsán termelődő bizonyos antitestek (pl. a baktériumok hősokk-fehérjéi elleni antitestek) keresztreakcióban állhatnak a gazdaszervezet saját sejtjeivel, ami a petefészkek vagy here szöveteinek károsodását okozhatja oraldna.com. Mindezen folyamatok hozzájárulhatnak ahhoz, hogy a fogászati gócokkal terhelt egyének termékenysége csökken.

Fontos megjegyezni, hogy a jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok többsége korrelációs jellegű – azaz kapcsolatot mutat ki az orális egészség és a termékenység között, de az oksági viszony végleges igazolása további kutatásokat igényel. A humán vizsgálatok gyakran relatíve kis esetszámúak, vagy egyszerű keresztmetszeti összehasonlítások, melyekben számos zavaró változó torzíthatja az eredményeket. Például előfordulhat, hogy az egészségtudatosabb életmódot folytató nők egyszerre jobban ügyelnek a szájuk egészségére és hamarabb esnek teherbe – míg a fogászati problémákkal küzdők esetleg más egészségi gondokkal (pl. elhízás, dohányzás) is terheltek, amelyek önmagukban is rontják a fogamzóképességet. Ennek kiszűrésére nagyobb esetszámú, jól kontrollált tanulmányok (pl. multivariáns analízisek, prospektív kohorszok) szükségesek. Néhány ellentmondásos eredmény (mint Pásztor et al. vagy Khalife et al. negatív megfigyelései) rámutat, hogy a jelenség komplex, és nem minden meddő betegnél játszik egyformán szerepet a szájhigiéné.

Összességében azonban a trendek azt jelzik, hogy a szájüregi egészség integráns része az általános reproduktív egészségnek researchgate.net. Ezt a szemléletet támasztja alá az is, hogy a nőgyógyászok körében egyre inkább elfogadott az orális szűrés szükségessége. Egy felmérés szerint a szülész-nőgyógyászok többsége egyetért abban, hogy a fogászati állapot felmérése hasznos része lehetne a várandósgondozásnak, illetve a meddőségi kivizsgálásnak – a gyakorlatban azonban ez még nem valósul meg rutinszerűen researchgate.net. Ideális esetben a fogorvosi vizsgálat és szükség esetén a góctalanítás a családtervezés része kellene hogy legyen researchgate.netresearchgate.net. Ennek kapcsán multidiszciplináris együttműködésre van szükség: a fogorvos, a nőgyógyász/urológus és az háziorvos közösen segíthet abban, hogy a gyermekvállalást tervező páciensek optimális egészségi állapotba kerüljenek. A fogorvos tanácsot adhat a megfelelő szájhigiéniára és szükség esetén parodontális kezelést végezhet még a próbálkozások megkezdése előtt researchgate.netresearchgate.net.

Következtetés

A bemutatott kutatási adatok alapján megállapítható, hogy a krónikus fogászati betegségek – különösen a fogágybetegség és a fogászati gócok – potenciális rizikótényezőt jelentenek a termékenységi problémák kialakulásában. Nők esetében a súlyos fogágy-gyulladás összefüggést mutat a fogantatás késlekedésével, illetve bizonyos nőgyógyászati kórállapotokkal (endometriózis, PCOS). Férfiaknál a rossz szájhigiéné és parodontális státusz együtt járhat gyengébb spermium-paraméterekkel és akár erekciós problémákkal is. A lehetséges biológiai magyarázatok két fő csoportra oszthatók: egyrészt a baktériumok közvetlen disszeminációja a szájüregből a reproduktív szervek felé (ami gyulladást és szöveti károsodást okoz ott), másrészt a szisztémás gyulladásos hatás, mely felborítja a normál élettani folyamatokat a fogantatás körül.

Hangsúlyozni kell, hogy bár a kapcsolat számos vizsgálattal alátámasztott, a jelenlegi evidenciák még nem elegendőek egyértelmű ok-okozati következtetések levonásáhozresearchgate.netresearchgate.net. További nagy esetszámú, prospektív és intervenciós tanulmányokra van szükség. Különösen érdekes lenne megvizsgálni, hogy a fogászati gócok szakszerű kezelése (pl. professzionális parodontális terápia, gyökérkezelések) javítja-e a termékenységi mutatókat vagy a meddőségi kezelések sikerét – előzetes adatok szerint ez elképzelhető, de tudományos bizonyításra vár.

Mindazonáltal a jelen ismeretek birtokában is indokolt, hogy a családot tervező párok nagy figyelmet fordítsanak a szájhigiéniára és a fogászati gócok felszámolására. A prevenció és korai kezelés ebben az összefüggésben is kiemelt jelentőségű: a jó általános és orális egészségi állapot nemcsak a kismama és a leendő magzat védelmét szolgálja, hanem úgy tűnik, a fogamzás esélyét is növelheti researchgate.netresearchgate.net. A fogorvosoknak és meddőségi specialistáknak érdemes együttműködniük e téren, hogy a pácienseket megfelelően tájékoztassák: a “fogászati egészség = reproduktív egészség” paradigmát szem előtt tartva javíthatók a gyermekáldás kilátásai és a leendő szülők általános egészsége.

Források: Az összefoglalóban hivatkozott irodalmi adatok a kapcsolódó tanulmányokból származnak, a szövegben a 【szám†vonalszámok】 formában jelölve. A referenciák között szerepelnek humán klinikai vizsgálatok eredményei researchgate.netdental-tribune.com, epidemiológiai megfigyeléses tanulmányok sciencedaily.comresearchgate.net, esettanulmány researchgate.net, szisztematikus irodalmi áttekintés researchgate.net, valamint állatkísérletes bizonyíték pubmed.ncbi.nlm.nih.gov is, jelezve a bizonyítékok sokrétűségét és tudományos erejét. A további részletek és pontos forráshivatkozások a fenti szövegben találhatók.

A tanulmány a Hungarodental Kft. és a Czeizel intézet közös projektje támogatására készült.