Periimaplantitis a Lordok házában

2014 július 23-án, este 7 óra 47 perckor Baroness Gardner of Parkes emelkedett szólásra. Előbb körbenézett, majd a Lordok Házához fordulva így kezdte:  “My Lords, peri-implantitis”. 

Azt mondta, ez a téma talán első hallásra kissé homályos, távoli ügynek tűnhet. De éppen ezért hozta a Ház elé. Úgy fogalmazott, hogy ő maga, bár régen fogorvos volt, sokáig nem is látta ennek a problémának a súlyát. A figyelmét egy londoni nemzetközi fogászati konferencia irányította rá, ahol Nick Donos professzor beszélt erről a kérdésről. A bárónő külön megköszönte neki és másoknak is azt az értékes anyagot, amelyet az esti vitához kapott. 

Ekkor komolyabb hangra váltott, és azt mondta: ez  fontos és növekvő egészségügyi probléma. A Ház előtt arról beszélt, hogy az implantátumok egyre népszerűbbek, és ezzel együtt a kockázatok is nőnek. Felidézte, hogy 1955-ben, Koppenhágában, az első nemzetközi fogászati kongresszusán a fogászati implantátum még új gondolat volt. Akkoriban sok eset „failed spectacularly”, vagyis látványosan kudarcba fulladt. Volt, hogy az állcsont nagy része is elveszett, mert a szervezet idegen testként reagált az implantátumra.

Az idő múlásával aztán kiderült: a titánt a szervezet elfogadja. Innen indult a modern implantológia sikere. Ma már titángyökerű implantátumokat széles körben használnak a hiányzó fogak pótlására. Hivatkozott a legutóbbi Adult Dental Health Survey adataira is, és azt mondta, hogy félmillió felnőttnek legalább egy implantátuma van. Majd hozzátette: a vizsgálatok szerint ezeknek a betegeknek mintegy egyharmadánál megjelenik az enyhébb forma, a peri-implant mucositis, amely gyakori és kezelhető. Ha azonban ezt nem veszik észre, vagy nem kezelik, akkor súlyosabb állapot alakulhat ki. Ez a peri-implantitis, amely már nemcsak gyulladt ínnyel, hanem az implantátum körüli állcsont pusztulásával is jár. Külön kiemelte, hogy a dohányosoknál  lényegesen nagyobb a veszély.

A bárónő ezután a betegkiválasztás fontosságáról beszélt. Azt mondta, az European Association for Osseointegration is azt hangsúlyozza, hogy „appropriate patient selection” szükséges. Szerinte a beteg joggal várja el, hogy a megfelelően képzett fogorvos jó tanácsot adjon neki. Különösen az összetett esetekben világossá kell tenni, hogy az implantológia s több szakma együttműködését igénylő kezelés. Ezután a periodontológia és a protetika szerepét is megnevezte.

Nem sokkal később arra tért át, hogy a peri-implantitis egyre nagyobb gond, és egyes szakértők már úgy vélik, szükség volna az implantátumok regisztrációs rendszerére is. Azt mondta, ha lenne országos nyilvántartás, az segíthetne szabályozni az implantációs eljárások típusát és minőségét. (magyarországon ez 2014 óta létezik)

Ezután nagyon egyszerűen elmagyarázta, mi az implantátum: egy titáncsavar, amelyet szabályozott eljárás szerint ültetnek az állcsontba, és ha összecsontosodik, mesterséges foggyökérként működik. Majd arról beszélt, hogy bár ez a kezelés költséges, sokan mégis ezt tartják a hiányzó fogak pótlásának legjobb módjának.

Ekkor hirtelen egy hétköznapi példát hozott. Azt mondta: amikor rákeresett az interneten arra, hogy „dental implant”, páciensekhez hasonlóan ő is reklámokba ütközött. Ezek közül különösen zavarta egy hirdetés: „Get smiling again with our same-day dental implants”. Ezen a ponton a bárónő világossá tette, hogy az ilyen ígéretek veszélyesek lehetnek. A betegnek előbb teljes kivizsgálásra van szüksége. Ha van meglévő parodontális betegsége, azt kezelni kell még az implantáció előtt. Majd szinte figyelmeztető hangon hozzátette: világossá kell tenni, hogy az implantátum „is not a treatment you just have and forget”. Nem olyan kezelés, amelyet egyszer megkap az ember, és utána elfelejthet.

Ezután azt mondta, hogy „regular follow-up visits are required”, vagyis rendszeres kontrollokra van szükség. Mert ha ezek elmaradnak, a folyamat először mucositishez, majd a súlyosabb peri-implantitishez vezethet. Ennek következménye lehet a csontvesztés, végül pedig maga az implantátum elvesztése is.

A bárónő ezután a külföldi, olcsó kezelésekre terelte a szót. Felidézte a szilikon emlőimplantátumok ügyét, majd úgy fogalmazott, hogy különösen fontos tudni: sokan a fogászati implantátumok esetében is „cheap offers from abroad”, vagyis külföldi olcsó ajánlatok miatt csábulnak el. Szerinte ezeknél az eseteknél a legnagyobb baj az, hogy a betegnek nincs „continuing care”, nincs folyamatos gondozása. És sokszor nem is tudja, hogy a parodontális utánkövetés „is essential”, vagyis elengedhetetlen.

Ezen a ponton megemlítette Lord Colwyn üzenetét is. A lord aznap este nem tudott jelen lenni, de Gardner bárónő tolmácsolta a szavait. Röviden csak ennyit: implantátumot „should be put only into healthy mouths”. Csak egészséges szájba szabad behelyezni.

Majd a bárónő arról beszélt, hogy amikor ezt a kérdést benyújtotta, még alig látott erről írást a sajtóban. Ezért örült annak, hogy a Daily Telegraph július 14-én közölt egy cikket „The ‘Time Bomb’ in Dental Implants” címmel. Elmesélte egy 52 éves páciens történetét, aki évekkel korábban drága implantátumkezelést kapott, majd később csomót érzett az állkapcsán. Az antibiotikum csak átmenetileg segített. A röntgen végül megmutatta, hogy az implantátum körüli csont visszahúzódik. A diagnózis: peri-implantitis.

A bárónő itt ismét hangsúlyozta, hogy ez a betegség tíz évvel korábban még szinte ismeretlen volt, mára viszont valós veszély lett. Hozzátette, hogy egyes tanulmányok szerint az implantátumos betegek egyharmada is érintett lehet. Mivel a csontvesztés „silent and invisible”, vagyis csendes és láthatatlan folyamat, az emberek sokszor nem is tudják, hogy veszélyben vannak. A korai jelek közé sorolta a vörös, duzzadt ínyt és a fogmosáskor jelentkező vérzést. Megint csak megjegyezte: a dohányzás súlyosbítja a helyzetet.

Ezután a Royal College of Surgeons fogsebészeti kara került szóba. A bárónő azt mondta, a kar szerint „long-term assessment and maintenance need to be assured”, vagyis a hosszú távú ellenőrzést és fenntartó gondozást biztosítani kell, ha meg akarjuk előzni az implantátum stabilitását fenyegető problémákat. A kar szerint a General Dental Councilnak minimális oktatási és képzési standardokat kellene bevezetnie az olyan összetett kezelésekre, mint az implantológia. Azt is támogatják, hogy a GDC már az alapképzésben tegye kötelezővé a peri-implant felmérés és fenntartás oktatását.

A bárónő végül idézte Donos professzort is, aki azt mondta: „The main challenge is for the patients suffering from periodontal disease”. Vagyis a fő kihívást azok a betegek jelentik, akik már eleve parodontális betegségben szenvednek. A professzor szerint a betegség „silent nature” miatt sokszor nem jár fájdalommal, ezért a páciens nem érzékeli időben. A bárónő ehhez hozzáfűzte a saját tapasztalatát: a fájdalom az, ami sok embert bevisz a fogorvoshoz. Ha nincs fájdalom, sokan nem is mennek.

A végén még egy másik súlyos jelenséget is megemlített. Elmondta, hogy Angliában 2013–14-ben 26 000 öt és kilenc év közötti gyermeket kellett kórházban ellátni többszörös foghúzás miatt. Azt mondta, ez már egy másik vita témája lenne, de jelzésként ezt is a miniszter elé tárja. Zárásként reményét fejezte ki, hogy azok a betegek, akik implantátumot szeretnének, jobban meg fogják érteni a parodontális állapot rendezésének fontosságát a kezelés előtt és után is. A végén azt mondta, várja a miniszter „positive response”-át, és azt a biztosítékot, hogy a kormány növelni fogja a lakossági tájékoztatást.

Este 7 óra 57 perckor Lord Hunt of Kings Heath állt fel. Először megköszönte Gardner bárónőnek, hogy a Ház figyelmét erre a kérdésre irányította. Ezután jelezte saját érintettségét is, mint a Royal College of Surgeons fogsebészeti karának tagja. Röviden kitért Birmingham vízfluoridálásának ötvenedik évfordulójára, és azt mondta, ez jól mutatja, milyen pozitív hatása lehet a megelőzésnek a szájegészségre.

Majd visszatért az implantátumokra. Azt mondta, hogy az utóbbi években ezek használata gyorsan nőtt, ami sok beteg számára kedvező volt. Ugyanakkor a General Dental Council „an increasing number of complaints”, vagyis egyre több panaszt lát. Külön megemlítette a nem megfelelő tájékoztatott beleegyezést, az implantátum körüli lágyrészek és csont sérülését, valamint a kezelési kudarcokat.

Ezután négy pontot fogalmazott meg. Azt mondta, először is a betegeknek megfelelő tájékoztatást kell kapniuk a kockázatokról és az alternatív kezelésekről. Másodszor tudniuk kell, hogy a „periodontal and peri-implant checks are essential”. Harmadszor a GDC-nek meg kellene fontolnia, hogy a peri-implant állapotfelmérés és fenntartás része legyen az alapképzésnek. Negyedszer pedig arra utalt, hogy a szabályozóknak világosabban kellene feltüntetniük a szakképesítéseket és specializációkat. Végül még azt is megkérdezte, miként lehetne elérni, hogy több fogászati team éljen a rendelkezésre álló implantológiai képzésekkel.

Este 8 óra 2 perckor Earl Howe, az egészségügyi államtitkár válaszolt. Először tisztelgett Gardner bárónő következetes munkája előtt. Azt mondta, mindig is kiállt a jobb szájegészség és a jobb ellátás mellett. Ezután arról beszélt, hogy a nemzet szájegészsége sokat javult az NHS létrejötte óta, különösen a fluoridos fogkrém és a jobb szájhigiénés szemlélet elterjedésével.

Majd a konkrét kérdésre tért. Elmondta, hogy az implantátumok sokféle helyzetben hasznosak lehetnek. Szerepük van rekonstrukcióban, trauma utáni helyreállításban, nagy műtétek után, sőt daganatos betegek rehabilitációjában is. Ugyanakkor hozzátette, hogy más kezelési lehetőségek is vannak, például hidak vagy fogsorok, és ezeket is meg kell beszélni a beteggel.

Ekkor rátért a külföldi kezelésekre. Azt mondta, a kormánynak tudnia kell arról is, hogy egyes betegek azért utaznak külföldre implantátumért, mert az első kezelés ott olcsóbbnak tűnik. Majd világosan kijelentette: a GDC honlapján „good guidance” található azok számára, akik ilyen kezelésen gondolkodnak. Fontos, hogy megértsék: ami elsőre alacsony költségűnek látszik, az később „high-cost” megoldássá válhat, mind pénzügyi, mind egészségügyi értelemben, ha hiányzik mögüle a folyamatos klinikai gondozás.

A miniszter ezután elmondta, hogy az NHS England több szakmai útmutatón dolgozik, és ezek egyikében az implantátumok megfelelő alkalmazása is szerepel. Azt mondta: Gardner bárónőnek igaza van, mert az implantátumok hosszú távú sikeréhez „appropriate post-placement care is vital”. Majd hozzátette: bár az implantátumok azonnali eredménye sokszor látványos, a betegeknek „good aftercare” kell, beleértve a parodontális ellenőrzéseket és azokat az instrukciókat is, amelyek segítenek az implantátum és a természetes szövetek közötti egészséges kapcsolat fenntartásában.

A végén Earl Howe arra is utalt, hogy a Public Health England új, bizonyítékokon alapuló megelőzési útmutatója már tartalmaz egy külön részt a peri-implant egészségről. Ez részletes útmutatást ad a klinikusoknak arra nézve, mit kell tenniük minden kontroll alkalmával. Majd így folytatta: a kezelést végző szakemberektől elvárható, hogy csak akkor végezzenek ilyen beavatkozást, ha a páciens szájegészsége ezt lehetővé teszi, és hogy megfelelő tanácsokat adjanak az önápolásról és a rendszeres ellenőrzés szükségességéről.

Zárásként a miniszter azt mondta: „we know that there is more to do”. Vagyis tudják, hogy van még teendő. Ezért létrehoztak egy egész Egyesült Királyságra kiterjedő munkacsoportot, amely a kezelés előtti tervezésről, a szükséges képzésről, az utánkövetés legjobb gyakorlatáról és a lakosság számára készülő, könnyen érthető tájékoztatásról dolgozik. Azt is megjegyezte, hogy a csoport már meg is tartotta első ülését.

A vita végére világossá vált, hogy az implantátumokról szóló esti felszólalás valójában nem pusztán fogászati technikáról szólt. Arról szólt, hogy a betegnek tudnia kell, mire vállalkozik. Arról, hogy a kezelés nem ér véget a beültetéssel. És arról is, hogy a peri-implantitis többé nem eldugott szakmai kifejezés, hanem olyan ügy, amely a Lordok Házában is komoly figyelmet kapott.