Fogak Mindenáron? A hagyományos paradontológiai szemlélet kritikája.

Egy friss, német nyelvű szakkiadványban, az Experience-based and evidence-oriented Corticobasal® Implantology (EECI) 19. kötetének 2. számában jelent meg egy provokatív cikk, amely élesen bírálja a hagyományos fogászatot, különös tekintettel a parodontitis (fogágybetegség) kezelésének korlátaira. A szerzők, Prof. Dr. Stefan Ihde és Prof. Dr. Urs Zappa, a Basel Egyetem parodontológia professzora, azt javasolják, hogy bizonyos esetekben inkább távolítsák el a problémás fogakat, és helyettesítsék őket modern, bikortikális implantátumokkal. Ez a megközelítés különösen a alacsonyabb jövedelmű betegek számára lehet előnyös, akik nem férnek hozzá a drága, speciális kezelésekhez. A cikk sorozatot indít, amely a fogászat különböző ágait veszi górcső alá.

A fogágybetegség (parodontitis) kezelésében az elmúlt évtizedekben jelentős technológiai és tudományos fejlődés ment végbe. Létrejöttek korszerű eljárások – irányított szövetregeneráció, növekedési faktoros terápiák, ultrahangos tisztítás, lézeres kezelések, 3D-tervezés és mikrosebészeti technikák –, melyek képesek javítani a meglazult fogak környezetének állapotát. Ezek a modern módszerek azonban jellemzően a nagyobb városok specialista rendelőiben érhetők el, méregdrága gépparkkal és szakorvosi felkészültséggel. A valóságban a páciensek túlnyomó többsége továbbra is csak az alapvető, általános fogorvosi ellátásban részesül: fogkőleszedés, gyökérsimítás, fertőtlenítő öblögetés és az otthoni szájhigiéné oktatása jelenti számukra a „parodontális terápiát”

Míg a jómódú, tájékozott betegek hajlandóak éveken át finanszírozni a saját fogaik megmentését célzó kezeléssorozatot, addig a szegényebbek sokszor korán – és véglegesen – megszabadulnak a problémás fogaktól. Paradox módon a teljes fogsor implantátumokkal való pótlása ma olcsóbb lehet, mint a súlyosan beteg fogak hosszas életben tartása – így nem véletlen, hogy anyagilag elesettebb embertársaink inkább az egyszer és mindenkorra szóló megoldást választják

Érdekek és “sztenderdek” a fogászatban

A fogorvoslásban – akárcsak más orvosi területeken – kialakultak bizonyos „kezelési sztenderdek” és „aranyszabályok”, melyeket a szakma igyekszik követni Ezek mögött gyakran tudományos vizsgálatokra hivatkoznak, a felszínen tehát evidenciaalapú az ellátás. Ugyanakkor a valóságban e standardokat maguk a piac szereplői alakítják és terjesztik, nem függetlenül anyagi érdekeiktől. Az ipar, az egyetemek, a szakmai szervezetek és a szakértők láthatatlan keze formálja azt, amit „elfogadott eljárásnak” tartunk – nem mindig átlátható, hogy mindez a páciensek javát szolgálja-e. A parodontológusok és fogorvosi kamaráik jelentős befolyást gyakorolnak a kezelési irányelvekre, sőt akár a biztosítók finanszírozási protokolljaira és a szakértői véleményekre is A beteg sokszor csak annyit lát, hogy az orvos felvázol egy célt – például „mentsük meg a fogait” –, amiért ő készséggel fizet. Ám a háttérben az is szerepet játszik, hogy az adott eljárás mennyire jövedelmező a rendelőneki. A rendszer így ösztönösen a költségesebb kezelések felé hajlik. Egy nem titkolt iparági igazság, hogy a fogorvosok bevételének tetemes része abból származik, hogy egymás korábbi munkáit cserélgetik vagy javítgatják. A „modern” fogászat így akaratlanul is önmagát gerjesztő spirállá vált: a pácienst újra és újra kezelésbe veszik ugyanazon problémákkal – ezt a jelenséget a cikk találóan „Re-Dentistry”-nek, azaz folyamatos újra-fogászatnak nevezi. Nem csoda, ha a fogászati ellátás költségei az egekbe szöknek.

Felmerül a kérdés: valóban a betegek valódi érdekeit szem előtt tartva történik ez? Hiszen a legtöbb szájüregi probléma magukhoz a fogakhoz vagy a fogágyhoz kötődik – kínálja magát a gondolat, hogy egy ponton túl talán épp a fogak eltávolítása volna a legradikálisabb, de legvéglegesebb orvoslás. Ha nincs fog, nincs mi begyulladjon; és a modern implantátumoknak hála akár napok alatt tartós, stabil műfogsor építhető be. Mégis, a hagyományos szemlélet a saját fog megőrzését sulykolja – mindenáron. Ennek oka részben érthető: évtizedekkel ezelőtt, a mai implantációs technológia hiányában, indokolt volt a végsőkig küzdeni a fogakért, különben a páciens évekig fogak nélkül maradt volnai. De mi a helyzet ma, amikor elvileg rendelkezésre áll egy végleges megoldás?

A hagyományos terápia korlátai

A parodontitis konzervatív kezelésének eredményessége erősen függ a körülményektől. Egy szabályszerűen elvégzett terápia hatása vitathatatlanul kedvező a fogíny és a fogágy állapotára: a lepedék és fogkő eltávolítása, a gyulladás csökkenése, a tasakok mélységének mérséklődése és némi – bár többnyire csekély – tapadásnyerés elérhetői. Csakhogy ez az eredmény nem tart örökké. A javulás fenntartásához napi szintű, tökéletes szájhigiéné kell a beteg részéről, rendszeres fogorvosi kontroll és professzionális tisztítás, évente pontos mérés és szükség esetén újabb beavatkozások. Ha ebben akár a legkisebb hiány is fellép – a páciens nem mos elég alaposan fogat vagy kimaradnak az utókezelések – a betegség visszatér. A mindennapi praxisban sajnos ez gyakori: a „kiújuló” fogágybetegség valójában szinte törvényszerű a nem százszázalékos együttműködés esetén. Aki látott már évekig tartó „ingyenyvérzés–fogkőeltávolítás–fellélegzés, majd újra begyulladás” ciklust, tudja, miről van szó. És bár időt nyerünk a fogaknak, ezzel egyidejűleg folyamatosan veszítünk a csontból is – a fogak megőrzése hosszú távú csontleépüléssel jár együtt. A kezelés évei alatt a kóros folyamat csak lassul, de a háttérben alattomosan kúszik lefelé a csontszint. A legtöbb esetben a történet vége így is a fog elvesztése – csak épp addigra a környező csontból is sokkal kevesebb marad, mint ha korábban búcsút intettünk volna a megtartott fognak.

Mindez nem jelenti azt, hogy a fogágykezelés értelmetlen. Sok páciens nyer éveket jó életminőségben egy gondos terápiávali. Ám nincsenek egyértelmű szakmai irányelvek arra, meddig érdemes próbálkozni, és mikortól válik önáltatássá a fog megtartásai. A döntést jelenleg az dönti el, mennyire sikerül meggyőzni a beteget a kezelés folytatásáróli. De objektív kritérium alig van – és talán épp erre próbál rávilágítani a kritikus hangvételű elemzés.

Tényleg csak a baktériumok a bűnösök?

A hagyományos szemlélet a parodontitist baktériumok okozta fertőzésnek tartja: a lepedékben lévő kórokozók gyulladást, csontpusztulást idéznek elő, ezért a kezelés lényege a baktériumok eltüntetése. A kritikus elemzés azonban felteszi a kérdést: biztosan (csak) a baktériumok a hibásak? Hiszen a kórokozók mindig jelen vannak a szájban, mégis van, akinél sosem alakul ki súlyos fogágybetegség.

A parodontális elváltozások területén lévő baktériumok a foggyökér cementrétegén találhatók. Ha ezt a réteget a parodontális terápia, különösen az ismételt fenntartó kezelések során az iatrogén megmunkálás eltávolítja, a baktériumok behatolhatnak a dentin tubulusok szabad nyílásaiba. Ha elérik a fogbelet, az elhal, és a helyét a baktérium telepek veszik át. Ez a folyamat a fog vitalitásának elvesztéséhez vezet fogszuvasodás nélkül, észrevétlenül a beteg számára, mivel fájdalom nem jelentkezik. A vérrel rosszul ellátott fogbélben nekrózis alakul ki, amely toxikus szövetet képez, és idővel a fog külső felületének lágy szöveteire is hat. Így klinikailag nem észrevehető, de radiológiailag felismerhető paro-endo-lézió jön létre. Vitathatatlan, hogy a dentin felszín baktériumokkal történő kolonizációja beindíthatja a csontleépülés folyamatát.

A csontveszteség miatt a maradék csontra ható erők megnőnek. Akkora erők keletkezhetnek, hogy a fogat körülvevő gyökérhártyában a kompressziós nekrózisok alakulhatnak ki. Másrészt a fokozott nyomás a csont belső szerkezetének a megerősödéséhez és Wolf törvény szerint a külső rész leépüléséhez vezet. Ez, és az a tény, hogy a paradontalis tasakok alján kedvezőtlen viszonyok vannak a periosteum regeneralódásához alattomos akadálya a teljes gyógyulásnak.

A jelenlegi egyetemi parodontológia oktatás például egyáltalán nem foglalkozik a csont-anyagcsere orientált diagnosztikával vagy terápiával, így a fogorvos eszköztelen az efféle rejtett folyamatokkal szemben. Nem csoda, ha a konvencionális kezelés gyakran csak tüneti: a felszíni gyulladást lelohasztja, de a mélyben zajló csontleépülést nem állítja meg. Innen nézve érthetőbbé válik, miért is tartják a szerzők a parodontitist lényegében „gyógyíthatatlan” betegségnek: olyan krónikus kórképnek, amelynél legfeljebb átmeneti tünetmentesség érhető el, de végleges megoldás a jelenlegi eszköztárral alig.

Paradigmaváltás küszöbén: fogmentés vagy fogeltávolítás?

Ha a hagyományos kezelések valóban csak időt nyernek, de a harcot nem nyerhetik meg, logikusnak tűnik egy radikálisan más megközelítés: elengedni a reménytelen fogakat, mielőtt még több kárt okoznak. A kritikus cikk szerzői azt javasolják, hogy egy bizonyos csontpusztulási szint felett ne erőltessük tovább a fog megtartását. Meg is határoznak egy konkrét irányelvet: ha a fog gyökerének 20%-a körül már szabadon áll, érdemes a további csontveszteség megelőzése érdekében a fog eltávolítását javasolni. A mai implantológiai lehetőségek mellett ilyenkor nem marad fogatlan a beteg: azonnal beültethetőek a speciális, csontfalba rögzülő (úgynevezett corticobasalis) implantátumok, melyek pár napon belül terhelhető, rágásra alkalmas fogpótlást hordoznak. A cikk hangsúlyozza, hogy az időben eltávolított beteg fogakkal nem csak a gyulladás ördögi körét lehet megszakítani, de a csontgyógyulás folyamata is megkezdődhet. Az üres fogmedrek a foghúzás után viszonylag gyorsan feltöltődnek csonttal – különösen, ha azonnal implantátummal hidalják át őket, mert így a csont stimulációja is biztosított. A beültetett műgyökerek körül új csontkéreg alakulhat ki, mintegy megújítva azt a stabilitást, ami a súlyosan beteg fog mellett már helyrehozhatatlanul elveszett. A szerzők szerint teljes csontgyógyulás csak akkor várható, ha a fertőzött fog(ak) kikerül(nek) a rendszerből, így a csont már fellélegezhet és regenerálódhat. Ma már az életminőség romlása nélkül át lehet térni erre a megoldásra – nincs szükség a régi idők kompromisszumára, hogy a beteg évekig fogak nélkül maradjon a műfogsor elkészültéig. A páciens pedig, bár anyagilag nagyobb egyszeri befektetést vállal az implantátumos pótlásért, hosszú távon jobban járhat: nem akar pár év múlva újabb drága beavatkozásokat a még megmaradt fogain, hiszen pont az a cél, hogy ezt a fejezetet lezárja az életében.

Persze, mindez radikálisan hangzik. Szinte eretnekségnek számít a fogorvoslás hagyományos dogmáihoz képest azt állítani, hogy a legjobb, amit egy bizonyos ponton tehetünk a betegért: kihúzni a fogait. A saját fog megőrzése régóta a fogászat Szent Grálja – érzelmi és szakmai okokból egyaránt. Mégis, a felvetett kritika rávilágít arra, hogy az eddigi paradigmák nem kérdőjelezhetetlenek. Lehet, hogy a fogorvosi közösség számára is eljött az idő a számvetésre: valóban a kitartó konzerválás szolgálja jobban a pácienst, vagy bizonyos esetekben éppen a bátor váltás, az „újrakezdés” implantátumokkal? A válasz korántsem egyértelmű. Könnyen lehet, hogy nem is egy igazság létezik: hiszen minden beteg más, minden eset egyedi. Ami viszont biztos – és ebben a hangvételében Török Gábor publicisztikáit idéző elemzésnek igaza van –, hogy kérdezni muszáj. Kérdéseket feltenni a berögzült szokásainkkal, szakmai kényelmünkkel és a páciensek valódi érdekével kapcsolatban. A fogágybetegség kezelése körüli vita így nem pusztán szakmai részletkérdés, hanem közérdeklődésre számot tartó ügy: hiszen arról szól, hogyan bánunk elveink és érzelmeink között egyensúlyozva saját magunk darabjaival – a fogainkkal. A vita tehát folytatódik, a végső választ az idő és a gyakorlat fogja megadni. De már az is előrelépés, hogy egyáltalán feltettük a kérdést.