A fogorvosok gyakran nem kérdeznek rá erre a rejtett rizikó faktorra

A fogászati implantátumok sikeres beépülésének alapja az osseointegráció – vagyis a beültetett implantátum felszíne és a környező élő csontszövet közötti stabil, közvetlen kapcsolódás. Az SLA-felszínű implantátumok (savmaratott, nagy szemcsével szemcseszórt titán felszín) különösen előnyösek a csontsejtek megtapadása és a gyors csontos rögzülés szempontjából. Ugyanakkor a szisztémás tényezők, például a hormonális állapot, jelentősen befolyásolhatják a csontgyógyulást és az implantátum körüli csont regenerációját. A tesztoszteron az egyik legfontosabb nemi hormon, amely anabolikus hatású a csontszövetre, és élettani szinten hozzájárul a csontképződéshez és a csontok egészségéhez. Felmerül a kérdés, hogy az injekciós formában, tömegnövelés céljából (azaz anabolikus szteroidként) alkalmazott nagy dózisú tesztoszteron miként befolyásolja a csontregenerációt – különösen egy frissen beültetett SLA-felszínű fogászati implantátum környezetében. Fontos megvizsgálni, vannak-e negatív hatásai az orvosi felügyelet nélküli tesztoszteronhasználatnak a csontgyógyulásra, és milyen beavatkozásokkal ellensúlyozhatók ezek a hatások.

Humán klinikai adatok a tesztoszteron és csontgyógyulás kapcsolatáról

Közvetlen humán klinikai vizsgálat, amely szándékosan megfigyelné a dopping dózisú tesztoszteron hatását az implantátum körüli csontgyógyulásra, etikai okokból nem igazán létezik. Ugyanakkor közvetett humán adatok utalnak a tesztoszteron fontos szerepére a csontregenerációban. Egy 2022-es pilot tanulmány például kimutatta, hogy a nemi hormonok magasabb szintje pozitívan társul az állcsont csontképződési rátájával. Részleges foghiány miatt csontpótláson átesett betegeknél a kutatók azt találták, hogy a férfiak új csontképződési aránya szignifikánsan magasabb volt, mint a posztmenopauzális nőké, és mind a tesztoszteron, mind az ösztrogén szintje pozitív korrelációt mutatott a csont újraképződésével (bár statisztikailag szignifikáns hatást főleg az ösztrogénnél figyeltek meg)journalimplantdent.springeropen.com. Ez arra utal, hogy élettani szinten a tesztoszteron (és ösztrogén) jelenléte kedvez a csontregenerációnak az alveoláris csontban. Ezzel összhangban ismert, hogy a hipogonád állapotú (alacsony tesztoszteronszintű) férfiaknál csökken a csont-ásványianyag sűrűség, míg a klinikai tesztoszteronpótlás javítja a csontsűrűséget – ugyanakkor érdekes módon egy nagy vizsgálat szerint az idősebb, hypogonád férfiak tesztoszteronkezelése nem csökkentette szignifikánsan a törések előfordulását a placebohoz képestnejm.org. Ez azt jelzi, hogy bár a normál tesztoszteronszint fenntartása fontos a csont egészségéhez, a túlságosan magas vagy nem megfelelően adagolt tesztoszteron hatása nem lineáris, és humán adatok alapján nem egyértelmű, hogy további csontgyógyulási előnyt hozna. Jelenleg nincsenek publikált humán klinikai vizsgálatok, amelyek kifejezetten az anabolikus célú (szuperfiziológiás dózisú) tesztoszteron implantátum körüli csontgyógyulásra gyakorolt hatásátelemeznék. Ezért a témában rendelkezésre álló információk nagy részét állatkísérletes eredményekből és közvetett humán megfigyelésekből nyerhetjük.

Állatkísérletes eredmények

Állatmodelleken végeztek vizsgálatokat annak felderítésére, hogy a magas dózisú tesztoszteron hogyan befolyásolja a csont gyógyulását és az implantátumok integrációját. Egy friss (2024-es) patkánykísérletben a kutatók tartósan szupra-fiziológiás mennyiségű tesztoszteron-cypionátot adagoltak hím patkányoknak, majd titán implantátumokat ültettek be a sípcsontjukbapubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Az eredmények azt mutatták, hogy bár a korai fázisban (14 napnál) nem volt érdemi különbség a csont-implantátum kapcsolódásban a kezelt és kezeletlen csoport között, a késői fázisban (6 hét elteltével) a tesztoszteronnal kezelt patkányoknál szignifikánsan alacsonyabbvolt a csont-implantátum érintkezési arány (BIC%) és a csontkitöltés mértéke az implantátummenetek között, mint a kontroll állatoknálpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. A szerzők konklúziója szerint a szuperfiziológiás dózisú tesztoszteronhátráltatta az implantátumok késői osseointegrációját ebben az állatmodellbenpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Ez egyértelműen negatív hatást jelez: a túl sok tesztoszteron hosszabb távon rontotta a csontgyógyulás minőségét az implantátum körül.

Egy másik állatkísérletben, melyet nyulakon végeztek (2021), az anabolikus szteroid nandrolon-dekanoát hatását vizsgálták a fogászati implantátumok körüli csontregenerációra. Érdekes módon itt komplexebb eredmények születtek. A nandrolon egy szintetikus anabolikus szteroid, amelyet két alkalommal adtak be a nyulaknak az implantátumok beültetése után. Két héttel a beültetés után a mikro-CT vizsgálatok azt mutatták, hogy a kontrollcsoportimplantátumai körül nagyobb mennyiségű új csont képződött, mint a nandrolont kapott csoportbanpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Ez arra utal, hogy az anabolikus szteroid kezdetben késleltette a csontosodást. Később azonban, a reparatív fázis megindulása után, a nandrolont kapott állatoknál a új csont mennyisége meghaladta a kontrollokét, azaz végül a nandrolon pozitív stimuláló hatást fejtett ki a csontanyagcserérepubmed.ncbi.nlm.nih.gov. A vizsgálat összegzése szerint a nandrolon befolyásolta a peri-implantátum csont gyógyulási folyamatát, kezdetben meghosszabbítva a gyulladásos/lágyrész fázist, de utóbb fokozott csontképződéshez vezetettpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. A szerzők úgy vélik, hogy anabolikus szteroid alkalmazása potenciálisan javíthatja az implantátum kezelés kimenetelét bizonyos nehezített gyógyulási helyzetekbenpubmed.ncbi.nlm.nih.gov, bár ez nyilván dózis- és időzítésfüggő. Fontos megjegyezni, hogy a nandrolon nem aromatizál ösztrogénné olyan mértékben, mint a tesztoszteron, így hatásmechanizmusa részben eltérhet – ez magyarázhatja, hogy a patkánykísérletben tapasztalt egyértelműen negatív hatást (tesztoszteronnal) a nyúlkísérlet nem egyszerűen megismételte, hanem egy bonyolultabb mintázatot mutatott.

Összességében az állatkísérletek azt sugallják, hogy a nagyon magas dózisú androgén hormonok hatása a csontgyógyulásra nem kedvező, különösen hosszabb távon. Bár bizonyos anabolikus szteroidok később fokozhatják a csont mennyiségét, a kezdeti gyógyulási fázis elhúzódhat vagy az integráció minősége romolhat, ami klinikailag problémát jelenthet az implantátum stabilitása szempontjából. Ezeket az eredményeket figyelembe véve érdemes megvizsgálni, milyen mechanizmusok állhatnak a háttérben, és milyen negatív következményei lehetnek a felügyelet nélküli tesztoszteronhasználatnak.

A felügyelet nélküli tesztoszteronhasználat lehetséges negatív hatásai

Az orvosi kontroll nélküli, tömegnövelés céljából folytatott tesztoszteronhasználat számos olyan tényezőt von maga után, amely kedvezőtlenül befolyásolhatja a csont regenerációját és így a fogászati implantátumok körüli gyógyulást. Ezek közül kiemelkedőek a hormonális egyensúly felborulásából fakadó hatások:

• Az ösztrogénszint csökkenése: A férfi szervezetben a tesztoszteron egy része ösztrogénné alakul (aromatizálódik), és az ösztrogénnek fontos szerepe van a csont homeosztázisában. Szigorú anabolikus szteroid kúrák során gyakran alkalmaznak aromatázgátlókat vagy olyan szteroidokat, amelyek nem alakulnak ösztrogénné, hogy elkerüljék a nőies mellékhatásokat. Ennek azonban az az ára, hogy az ösztrogénszint kórosan alacsony lesz, ami a csontbontó folyamatokat serkentheti. Humán adatok igazolják, hogy a férfiak csontregenerációjára az ösztrogén hasonlóan fontos, mint a tesztoszteron – az említett vizsgálatban például a magasabb 17β-ösztradiol-szint szignifikáns összefüggést mutatott a jobb csontképződésseljournalimplantdent.springeropen.com. Az ösztrogén hiánya (amit a felügyelet nélküli szteroidhasználat okozhat) így csontvesztéshez és gyengébb csontképződéshez vezethet. Ez magyarázhatja, hogy a túl magas adagú tesztoszteron miért nem javítja tovább a csontgyógyulást, sőt akár rontja is azt: az aránytalanul magas androgén:ösztrogén arány kedvezőtlen a csont számára.
• Fokozott csontbontás és gyulladásos mediátorok: Állatkísérletek utalnak arra, hogy a szuperfiziológiás androgénszintek közvetlenül is növelhetik a csontlebontást végző sejtek aktivitását. Egy patkányokon végzett vizsgálat szerint a magas tesztoszteron koncentráció hatására az oszteoblasztokban megváltozott a RANKL/OPG arány – konkrétan a 100 nM koncentrációjú tesztoszteron jelentősen megemelte a RANKL:OPG arányt az in vitro környezetbenresearchgate.net. A RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor κB Ligand) az oszteoklasztok (csontbontó sejtek) érését és aktivitását fokozó jelzőmolekula, míg az OPG (oszteoprotegerin) ennek természetes gátlója. A megemelkedett RANKL/OPG arány a csontreszorpció irányába tolja az egyensúlyt, ami fokozott csontlebontást eredményez. Ugyanezen kísérletben azt is kimutatták, hogy a rendellenesen alacsony tesztoszteronszint (hipogonád állapot) szintén növelte a gyulladáskeltő citokinek szintjét és a csontvesztéstresearchgate.net – tehát mind a túl kevés, mind a túl sok tesztoszteron hátrányos a csont számára. A kontrollálatlan szteroidhasználat gyakran jár együtt a hormonszintek hullámzásával (kúra alatt túl magas androgénszint, kúra után hirtelen lecsökkenő endogén tesztoszteron), ami a legrosszabbat hozhatja ki mindkét világból: időszakosan nagyon magas RANKL/OPG arányt, máskor pedig androgénhiányt. Ez a kombináció kifejezetten káros lehet a csontgyógyulás szempontjából, és hozzájárulhat az implantátum körüli csontlebontáshoz vagy a gyenge minőségű csontmátrix kialakulásához.
• Egyéb egészségügyi hatások: A felügyelet nélküli anabolikus szteroid használók gyakran extrém edzésprogramokat folytatnak, ami az implantátum környéki friss csontot mechanikai stressznek teheti ki a gyógyulási időszakban. Emellett az anabolikus szteroidok hosszú távú használatának egy kevésbé ismert orális mellékhatása az íny megnagyobbodása lehet, ami kedvezőtlen szájhigiénés viszonyokat teremthet. Egy beszámoló szerint az anabolikus-androgén szteroidok tartós használata összefüggésbe hozható fogíny hiperpláziával, ami elősegíti a bakteriális plakk felhalmozódását. Ez pedig közvetve növelheti a peri-implantáris gyulladás vagy fertőzés kockázatát. Továbbá, az anabolikus szteroidok használata kardiovaszkuláris és májterhelést okozhat; bár ezek nem hatnak közvetlenül a csontregenerációra, általános egészségügyi kockázataik ronthatják a sebgyógyulást és a posztoperatív felépülést.

Összefoglalva, a felügyelet nélküli, nem élettani dózisú tesztoszteronhasználat kedvezőtlenül hathat a csontgyógyulásra és osseointegrációra. A mechanizmus hátterében főként a hormonális egyensúly megbomlása (különösen az ösztrogén hiánya) és a csontanyagcsere felgyorsulása (fokozott reszorpció) áll. Ezek a hatások potenciálisan növelik az implantátum körüli csontvesztés, a gyulladás vagy akár az implantátum-integráció sikertelenségének kockázatát. Fontos ezért megvizsgálni, hogyan lehet ezeket a negatív hatásokat ellensúlyozni vagy megelőzni.

Gyógyszeres intervenciók a csontgyógyulás javítására

Számos terápiás lehetőség merül fel, amelyekkel javítható a csont regenerációja és ellensúlyozhatók a tesztoszteron túlzott használatának káros hatásai. Ezek az intervenciók tipikusan a csontanyagcsere pozitív irányú modulálására szolgálnak – vagy a csontképzés serkentésével, vagy a csontbontás gátlásával, illetve a szükséges tápanyagok biztosításával. Az alábbiakban kiemeljük a legfontosabbakat:

• Biszfoszfonátok (csontreszorpció-gátlók): A biszfoszfonátok (pl. alendronát, zoledronsav) gátolják az oszteoklasztok működését, így csökkentik a csontlebontást és segítenek megtartani a csont tömegét. Klinikai vizsgálatok szerint a helyileg alkalmazott biszfoszfonát kedvezően hat az implantátumok integrációjára: embereknél az implantátum felszínére vagy a műtéti helyre juttatott biszfoszfonát növelte az implantátum stabilitását, javította a túlélési arányt és csökkentette a peri-implantáris csontveszteséget, továbbá elősegítette a jól szervezett lamelláris csont képződését az implantátum közvetlen közelébenpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Más szóval, helyi biszfoszfonát alkalmazás esetén szignifikánsan jobb osseointegrációt figyeltek meg humán vizsgálatokban is. Állatkísérletekben is igazolták, hogy pl. az alendronáttal bevont implantátumok mellett több új csont és nagyobb csont-implantátum kontaktus alakult kijournals.plos.org. Ez arra utal, hogy a biszfoszfonátokkal – akár lokálisan a műtét során alkalmazva, akár szisztémásan adva – ellensúlyozhatók a fokozott csontbontás hatásai, melyeket a szteroid-használat indukálhat. (Megjegyzendő, hogy a tartós szisztémás biszfoszfonát terápia saját kockázattal jár, pl. állcsont-nekrózis, ezért alkalmazása körültekintést igényel, de rövid távon vagy lokálisan alkalmazva ilyen kockázat minimális.)
• Parathormon analógok (PTH-terápia, pl. teriparatid): A parathormon kis dózisú, intermittáló adagolása – teriparatid formájában – a legjelentősebb anabolikus hatású kezelés az oszteoporózisban. A PTH analóg fokozza az oszteoblasztok aktivitását és új csont képződését. Kutatások kimutatták, hogy a teriparatid-kezelés javítja a csonttörések gyógyulását és a parodontális regenerációt ispubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Fogászati implantátumoknál is vizsgálták: egy humán randomizált, kontrollált vizsgálat során posztmenopauzális nők napi 20 µg teriparatidot kaptak 1 hónapig az implantátum beültetése után. Kb. 9 hét múlva elemezve a csontmintákat azt találták, hogy a teriparatiddal kezelt csoportban magasabb volt az új csont aránya (new bone volume) mind a kortikális, mind a medulláris régióban, mint a kezeletlen kontrolloknálpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Bár a különbségek nem mind voltak statisztikailag szignifikánsak, a tendencia egyértelműen kedvező volt. Ezek az eredmények azt sugallják, hogy a rövid távú PTH terápia képes meggyorsítani az osseointegrációt, illetve javítani a csont mennyiségét és minőségét az implantátum körül. Ez a fajta kezelés különösen hasznos lehet, ha a csontgyógyulás károsodott (pl. osteoporotikus vagy egyéb okból gyenge csontállomány esetén). Felügyelet nélküli szteroidhasználók esetén – akiknél fennállhat átmeneti csontanyagcsere-zavar – a kontrollált PTH-terápia ellensúlyozhatja a csökkent csontképzést és elősegítheti a regenerációt.
• D-vitamin pótlás: A D-vitamin elengedhetetlen a kalcium-felszívódáshoz és a normál csontképződéshez. D-vitamin hiányában károsodik az új csont képződése és az implantátum körüli csontosodás. Egy átfogó elemzés szerint a D-vitamin hiány negatívan befolyásolja az implantátumok osseointegrációját, míg a D-vitamin pótlása javította a csont-implantátum kapcsolódást állatkísérletekbenmdpi.com. Humán vizsgálatokból egyelőre korlátozott az evidencia, de gyenge bizonyíték utal arra, hogy a D-vitamin szedése emberben is javíthatja az implantátum integrációjátmdpi.com. Gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a szteroidhasználóknak (és minden implantált betegnek) korrigálni kell a D-vitamin státuszát: a normál D-vitamin szint biztosítása (és a megfelelő étrendi kalciumbevitel) segíti a csontregenerációs folyamatokat és csökkenti a gyógyulási szövődmények esélyét.
• Egyéb lehetséges szerek: Kutatások folynak további szerek csontgyógyulást segítő hatásáról. Például a szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM-ek) – mint a raloxifen – alkalmazása az anabolikus terápiával kombinálva ígéretes lehet: egy nyúlmodellben a teriparatid + raloxifen kombinációja javította az implantátumok osseointegrációját osteoporotikus csontbanpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Hasonlóképpen, a melatonin – egy neurohormon – lokális alkalmazása állatkísérletekben gyorsította a csontgyógyulást és az implantátum körüli csontképződést (pl. kutyáknál is találtak pozitív hatást)frontiersin.org. Ezek a szerek még kísérletes fázisban vannak a fogászati alkalmazás terén, de rávilágítanak, hogy a csontregeneráció komplex folyamata többféle úton támogatható. Végül, speciális esetekben szóba jöhet a denoszumab (RANKL-ellenes antitest) alkalmazása is a csontbontás gátlására, bár implantáció kapcsán erről kevés adat áll rendelkezésre és a terápia költséges, kockázatai is vannak.

Összefoglalás

Összefoglalva, a humán és állatkísérletes adatok alapján a tesztoszteron injekciókkal történő, nem orvosi célú (tömegnövelő) használata kedvezőtlen hatással lehet a csontgyógyulásra és az implantátumok csontba történő rögzülésére. Míg a normál élettani tesztoszteronszint fenntartása hozzájárul a csont egészségéhez, a szélsőségesen magas, illetve kontrollálatlanul ingadozó szintek megzavarják a csontépítés és csontbontás finom egyensúlyát, potenciálisan növelve a csontvesztést és rontva az új csont minőségét az implantátum körülpubmed.ncbi.nlm.nih.govresearchgate.net. Különösen kritikus a csökkent ösztrogénszint és a fokozott RANKL-aktivitás szerepe ezekben a kedvezőtlen hatásokban.

A jó hír, hogy léteznek gyógyszeres és egyéb intervenciók, amelyekkel ezen hatások ellensúlyozhatók. A csontbontás gátlása (pl. biszfoszfonátokkal) és a csontképzés serkentése (pl. teriparatiddal) egyaránt javíthatja a csontregenerációtés támogathatja az implantátum sikeres beépülését még nehezített körülmények között ispubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Emellett az optimális D-vitamin ellátottság biztosítása alapvető fontosságú a csontgyógyuláshozmdpi.com.

Végső soron, ha egy páciens anabolikus szteroidokat használt és fogászati implantátum beültetésére kerül sor, érdemes multidiszciplináris megközelítést alkalmazni. Az implantáló fogorvos, endokrinológus és esetleg csontanyagcserére specializálódott szakember együttműködése javasolt a hormonális státusz optimalizálására. Így szükség esetén időben megkezdhető a csontvédő kezelés – legyen az hormonpótlás, antireszorptív vagy anabolikus terápia –, mely biztosítja, hogy az implantátum környezetében a csont a lehető legjobban gyógyuljon és hosszú távon stabil maradjon. Az irodalmi adatok és vizsgálatok alapján ezen lépések betartásával minimálisra csökkenthetők a felügyelet nélküli tesztoszteronhasználatból eredő negatív hatások, és biztosítható a sikeres csontregeneráció az SLA-felszínű fogászati implantátumok környezetében.

Források:

• Landwehr VC, et al. (2022): nemi hormonok és új csontképződés aránya csontátültetés utánjournalimplantdent.springeropen.com
• Gonçalves VP, et al. (2024): szupra-fiziológiás tesztoszteron hatása patkányok implantátum-integrációjárapubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Lupi SM, et al. (2021): nandrolon és peri-implantáris csontgyógyulás nyúlmodellbenpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Zou MY, et al. (2023): szisztémás szteroidok és implantátum túlélés (humán retrospektív elemzés)mdpi.commdpi.com
• Khamis AK, et al. (2018): helyi biszfoszfonát és implantátum osseointegráció (humán áttekintés)pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• Kuchler U, et al. (2011): teriparatid terápia és implantátum körüli csontképződés (humán RCT)pubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov
• D’Ambrosio F, et al. (2023): D-vitamin hatása az implantátum integrációra (umbrella review)mdpi.commdpi.com
• Yi M, et al. (2022): hormonok (pl. melatonin, inzulin, PTH, D-vitamin) szerepe az implantátumok osseointegrációjábanfrontiersin.orgfrontiersin.org
• Souza JGS, et al. (2023): resolvin D2 és tesztoszteron által indukált csontvesztés mechanizmusai (patkány parodontitis modell)researchgate.net