A betegek több rossz fog esetén gyakran felteszik a kérdést: hány fogat szabad egyszerre kihúzni egy alkalommal? A témában a fogorvosok körében sincs teljes egyetértés – egy szakmai fórumon is meglehetősen megoszlottak a vélemények. Több magyar fogorvos az óvatosság elvét vallja, és korlátozza egy alkalommal eltávolítható fogak számát. Egy kolléga például legfeljebb két foggyökeret húz ki egy ülésben, majd megvárja a gyógyulást, mielőtt továbblép a következőkre. E vélemény szerint minden foghúzás trauma a szervezetnek, és ha túl sok sebet ejtünk egyszerre a szájban, az növelheti a komplikációk – különösen az alveolitis – esélyét. De mit mond a nemzetközi ststisztika?
Több humán klinikai vizsgálat és megfigyeléses tanulmány következetesen azt találta, hogy kisebb az alveolitis előfordulása, ha egyszerre több fogat húznak, mintha ugyanazokat a fogakat külön-külön, több alkalommal távolítanák el. Egy prospektív megfigyeléses vizsgálatban (805 páciens, 1305 fogeltávolítás adataival) az összes alveolitis gyakorisága ~3,2% volt. A kockázatot jelentősen növelte, ha műtéti feltárással történt a húzás (15%-os alveolitis arány a sebészi extrakcióknál vs. csak 1,7% a nem-sebészieknél), és az is, ha a páciens dohányzott (dohányosoknál 12%, nemdohányosoknál 4%). Ugyanez a vizsgálat kiemelte, hogy ha egyszerre csak egy fogat húztak, az alveolitis aránya szignifikánsan magasabb volt, 13%, míg több fog együttes eltávolításánál mindössze 5%volt. A különbség statisztikailag szignifikáns (p≈0,005)
Egy másik tanulmányban, ahol a pácienseket két csoportra osztották – “single extraction” (egy fogat húztak) vs. “multiple extractions” (egyszerre több fogat húztak) –, hasonló eredményt kaptak. Az alveolitis előfordulása egyfogas húzásoknál 7,3% volt, míg a több fogat együlésben eltávolító csoportban 3,4%, és ez szignifikáns eltérést mutatott (P = 0,01. Más szóval, ebben a vizsgálatban is kb. kétszer gyakoribb volt a száraz fogmedergyulladás, ha a betegnek csak egy fogát húzták ki, összevetve az egyszerre több fogat érintő beavatkozásokkal.
Egy nagyobb retrospektív elemzés (több mint 7000 foghúzás adatait vizsgálva) arról számolt be, hogy az egyfogas extrakciók esetén 4,4-szer gyakoribb volt az alveolitis, mint a több fogat érintő beavatkozásoknál. Ugyanez a tanulmány megállapította összefoglalóan, hogy az alveolitis magasabb kockázatú fiatal felnőttekben, dohányosokban, nőknél, továbbá alsó állcsonti molárisok műtéti eltávolítása után, és gyakoribb, ha csak egy fogat húznak, mintha több fog kerül egyidejűleg eltávolításra. Fontos kiemelni, hogy egyes más tényezőket kontrollálva is fennmaradt ez a különbség: az említett vizsgálatokban sem a páciens neme, életkora (egy bizonyos koron túl), általános betegségei vagy a kezelőorvos tapasztalata nem mutatott szignifikáns kapcsolatot az alveolitis előfordulásával– ezzel szemben az extrakciók száma/alkalom igen.
Összefoglalva tehát a rendelkezésre álló humán adatok azt igazolják, hogy a teljes fogazat egyszerre történő eltávolítása (vagy általában több fog egy ülésben való extrakciója) nem növeli, sőt inkább csökkenti az alveolitis kialakulásának kockázatát a szakaszos, több alkalommal végzett foghúzásokhoz viszonyítva. E megfigyelés klinikai jelentősége, hogy ha a páciens általános állapota és együttműködése megengedi, érdemes lehet több rossz fogat egy beavatkozás során eltávolítani, hiszen így kisebb eséllyel alakul ki száraz fogmeder mint szövődmény. Már egy 1937-es beszámoló (Krogh) is azt javasolta, hogy “ha több szomszédos fog eltávolítása indokolt, jobb azt egy művelet során elvégezni”, mivel így csökkenhet a komplikációk – köztük az alveolitis – esélye.
Miért kisebb az alveolitis kockázata több fog egyidejű húzásánál?
A szakirodalomban több magyarázat is született erre a jelenségre. Az egyik legfontosabb tényező a fogak állapota és az extrakció nehézsége. Ha egyszerre több fogat húznak, ez gyakran **olyan fogakat érint, amelyek eleve rossz állapotúak, például szuvasan roncsoltak vagy parodontálisan érintettek (parodontózis miatt meglazultak). A parodontálisan erősen károsodott, mozgó fogak eltávolítása rendszerint sokkal egyszerűbb, kevésbé traumatikus beavatkozás, hiszen a fogat tartó csont és ligamentum már nagyrészt lebomlott. Emiatt kevesebb csont- és lágyrész-sérülés, valamint kisebb traumás fibrinolízis történik a húzás során, ami az alveolitis megelőzésében kulcsfontosságú. Az alveolitis patogenezisében ugyanis a véralvadék feloldódása (fibrinolízis) áll – minél inkább sérül a csont és a szövet, annál több olyan anyag szabadul fel, ami a vérrög lebomlását okozhatja. A “könnyebb” húzások – mint amilyenek a laza, beteg fogak eltávolításai – kisebb eséllyel vezetnek száraz fogmederhez, mint egy ép, erősen rögzült fog erőteljes kimozgatása vagy műtéti kifúrása.
Egy vizsgálat megfogalmazása szerint “a többes extrakciók általában egyszerűek, mivel többnyire mozgó, parodontálisan kompromittált fogakon végzik”, és ez megmagyarázhatja, miért alacsonyabb az alveolitis gyakorisága ilyenkor. Ráadásul az ilyen esetekben – tipikusan teljes protézis készítése előtt – a sebészi technika is különbözik: sokszor alveolus-simítást (alveoloplasztikát) is végeznek a beavatkozás részeként, illetve gyakori az ideiglenes protézis behelyezése rögtön a húzás után. Az azonnali protézis mintegy védő kötésként fedi a friss sebeket, ami több szerző szerint csökkentheti a száraz fogmeder esélyét, mivel védi a véralvadékot a külső behatásoktól (ételmaradék, nyelv irritációja stb.) – bár erre vonatkozóan kontrollált humán vizsgálati adat kevés áll rendelkezésre. Mindenesetre a pre-protetikai (fogpótlás előtti) célú teljes fogeltávolítások után kimutathatóan ritkább az alveolitis, mint más indikációk esetén. Egy nagy esetszámú tanulmányban például mindössze 0,75% volt az alveolitis előfordulása azoknál a fogaknál, amelyeket teljes protézis készítése érdekében húztak ki (tehát lényegében parodontálisan leépült, menthetetlen, maradék fogazatról volt szó), szemben a 13,9%-os aránnyal, ha a fogat akut gyulladás (pl. bölcsességfog körüli pericoronitis) miatt kellett eltávolítani. Ez is alátámasztja, hogy a krónikus parodontális eredetű problémák miatti húzásoknál – amelyek gyakran csoportosan, egy ülésben történnek – jóval ritkábban alakul ki száraz fogmeder, mint mondjuk egy előzetesen panaszmentes, de műtétileg eltávolított bölcsességfognál.
Természetesen az alveolitis kialakulása multifaktoriális folyamat. A “tömeges” fogeltávolítások eseteiben gyakran egyéb tényezők is jelen vannak, amelyek kedvezően befolyásolhatják a gyógyulást: az ilyen páciensek többnyire idősebbek, akiknél – talán a lassabb véralvadék-fibrinolízis vagy a csontátépülés változásai miatt – eleve ritkább az alveolitis, és nem ritkán profilaktikus antibiotikumot is kaphatnak a beavatkozás kapcsán, pl. ha a hosszú műtét vagy a kiterjedt fertőzés indokolja. Ugyanakkor a vizsgálatok azt mutatják, hogy önmagában a több fog egyidejű eltávolítása védő hatású az alveolitisszel szemben. Ezt a gyakorlatban is megfigyelhetjük: a tapasztalt szájsebészek ezért hajlanak rá, hogy egy rossz prognózisú, parodontózis miatt mozgó fogakkal teli állcsontot inkább egyszerre tegyenek szabaddá, mint hogy több kisebb beavatkozással terheljék a pácienst – utóbbi nem csupán időigényesebb, de nagyobb összesített alveolitis-kockázattal is járhat.
A parodontózisos esetek aránya és szerepe a tanulmányokban
Mivel felmerült, hogy a kedvezőbb kimenetel (kevesebb alveolitis) egyik oka a fogak parodontális állapotában rejlik, fontos megvizsgálni, mekkora arányt képviseltek a parodontózis miatt húzott fogak ezekben a vizsgálatokban. Az említett 805 fős tanulmányban például az extrakciók 23,9%-át kifejezetten parodontális betegség miatt végezték, további 19,3%-ban pedig a fogak kombináltan szuvasak és parodontálisan érintettek voltak. Vagyis az összes húzás mintegy 43%-ában szerepet játszott a parodontózis, ami jelentős hányad. Ugyanez a kutatás hívta fel a figyelmet arra, hogy a többes fogeltávolítások túlnyomó része éppen ezekre a parodontózis miatt meglazult (“mozgó”) fogakra korlátozódott. Így érthető, hogy ebben a csoportban kevesebb volt a szövődmény. Röviden: a parodontózisos esetek magas aránya önmagában hozzájárulhatott ahhoz, hogy a teljes fogazat egyidejű eltávolítása kevésbé vezetett alveolitishez.
Egy másik, Bhopal (India) páciensein végzett vizsgálat szintén alátámasztotta ezt: ott az alveolitis előfordulását elemezve azt találták, hogy a legalacsonyabb kockázatúak azok a foghúzások voltak, amelyeket fogpótlás előkészítése céljából pre-protetikai extrakciókat tipikusan generalizált parodontózis talaján végeztek. Ezeknél az eseteknél, mint említettük, alig 1% alatti volt a száraz fogmedergyulladás aránya. Ezzel szemben a parodontális problémát nem mutató, inkább akut gyulladásos esetekben, például egy előtörő bölcsességfog miatti pericoronitis, a száraz fogmeder több mint tízszer gyakoribb volt. A parodontózisos fogak tehát – paradox módon – “védettebbek” ebből a szempontból: mivel a csontlebontódás és a krónikus gyulladás miatti érképződés sajátos szöveti környezetet teremt, a kihúzás után stabilabb véralvadék maradhat a sebben, ezzel szemben egy egészséges csontfészekben a trauma hatására a fibrinolízis dominálhat, különösen, ha a baktériumflóra is aktiválódik. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a parodontális érintettség nem jelenti azt, hogy egyáltalán ne fordulhatna elő alveolitis – inkább arról van szó, hogy statisztikailag kisebb eséllyel következik be.
A parodontózis szerepének megértése abban is segít, hogy helyesen értelmezzük a vizsgálatok eredményeit. Azt láthattuk, hogy a teljes fogazat egyidejű eltávolítása tipikusan olyan betegeknél merül fel, akiknek sok előrehaladottan beteg (laza, gyulladt) foguk van – náluk tehát eleve kisebb a száraz fogmeder rizikója a húzás könnyedsége miatt. Ha ehelyett ugyanazon páciensek fogait több ülésben távolítanánk el, minden alkalommal fennállna egy kisebb alveolitis-kockázat; de mivel többször “próbálkozunk”, a halmozott esély már nagyobb lenne, mintha egyszer s mindenkorra letudjuk az összes fog eltávolítását. Így a parodontózis közvetve “torzítja” a statisztikát a javunkra, amikor együléses beavatkozást végzünk. A vizsgálatok szerencsére ezt figyelembe vették, és több tanulmány is külön elemezte az indikációk szerinti alveolitis-gyakoriságot. Volt, ahol nem találtak szignifikáns összefüggést az eltávolítás oka (pl. szuvas vs. parodontózisos fog) és az alveolitis között, máshol viszont a fent említett markáns különbségeket tapasztalták. E különbségek oka lehet a minta nagysága, illetve az, hogy például a Bhopal-i adatok egy speciális betegpopulációból származtak, ahol sok volt a fiatal bölcsességfog-műtét (magas alveolitis-hajlammal) és viszonylag kevesebb az idősebb, parodontózisos páciens. Abban azonban szinte valamennyi kutatás egyetért, hogy ha több fog egyidejű eltávolításáról van szó, az esetek jelentős részében parodontális ok is jelen van, ami kedvezőbbé teszi a kimenetelt alveolitis szempontjából.
Összegzés és következtetések
A humán klinikai vizsgálatok és esettanulmányok konszenzusa szerint a teljes fogazat egy ülésben történő eltávolítása nem jár fokozott alveolitis (száraz fogmedergyulladás) kockázattal – sőt, az adatok alapján alacsonyabb a kockázat, mint a szakaszolt, több alkalmas extrakciós kezeléseknél. Ennek elsődleges magyarázata az, hogy az egyidejű tömeges fogeltávolítások rendszerint könnyebben, kisebb traumával kivitelezhetők (gyakran parodontózis miatt meglazult fogakat érintenek), így kevésbé hajlamosítanak a véralvadék felbomlására, azaz a dry socket kialakulására. Ezt klinikailag is alátámasztják a megfigyelések: a dohányzás és a műtéti nehézség mellett a “single vs. multiple” extrakció az alveolitis egyik befolyásoló tényezője – utóbbi javára. Természetesen minden beteg egyedi, és az alveolitis megelőzéséhez továbbra is fontos a szabályszerű sebkezelés, a páciens instrukciók betartása (óvatos öblögetés, nem dohányzás, fokozott higiéné), valamint szükség esetén megelőző beavatkozások, mint pl. a dentalhigiéniai kezelés.
Parodontózisos hátterű teljes fogeltávolításoknál különösen kedvezőek a kilátások – az irodalom alapján ezekben az esetekben a száraz fogmeder előfordulása minimális. Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy az alveolitis így is kialakulhat, tehát a prevenciós lépések (atraumatikus technika, megfelelő utókezelés) nem mellőzhetők. A kérdésre visszatérve: a rendelkezésre álló bizonyítékok inkább cáfolják azt az aggodalmat, hogy a teljes fogazat egyszerre történő eltávolítása növelné az alveolitis rizikóját. Épp ellenkezőleg, több tanulmány szerint ilyenkor kisebb a kockázat, mint a több ülésre elhúzódó, egyenkénti extrakciók során. E megállapítás támogatja azt a klinikai döntéshozatalt, miszerint ha a páciens állapota megengedi, a fogorvos/szájsebész mérlegelheti az egyidejű, komplett fogeltávolítást – nemcsak a hatékonyság, hanem a szövődmények alacsonyabb valószínűsége miatt is.
Források:
- Blum, I. R. (2002). Contemporary views on dry socket (alveolar osteitis) – Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 31(3), 309-317.
- Al-Khateeb, T. et al. (1991). Indications for surgical removal of third molars and incidence of alveolar osteitis. J. Oral Maxillofac. Surg., 49, 141-145.
- Fazakerley, M. & Field, E. (1991). Dry socket: a painful post-extraction complication. Dent. Update, 18, 31-34.
- Saeed, M. H. et al. (2011). Dry Socket: Frequency, Clinical Picture, and Risk Factors in a Palestinian Dental Teaching Center. The Open Dentistry Journal, 5, 7-14opendentistryjournal.comopendentistryjournal.comopendentistryjournal.com.
- Faizel, S. et al. (2015). Comparison Between Neocone®, Alvogyl® and Zinc Oxide Eugenol Packing for the Treatment of Dry Socket: A Double-blind RCT. J. Maxillofac. Oral Surg., 14, 312–320 – kivonatolt adatokscielo.org.zascielo.org.zascielo.org.za.
- Tarakji, B. et al. (2015). Systemic review of dry socket: aetiology, treatment, and prevention. J. Clin. Diagn. Res., 9(4), ZE10-ZE13.
- MacGregor, A. J. (1968). Aetiology of dry socket: a clinical investigation. Br. J. Oral Surg., 6, 49-58.
- Field, E. A. et al. (1985). Dry socket incidence compared after a 12-year interval. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 23, 419-427.
- Oginni, F. O. et al. (2003). A clinical evaluation of dry socket in a Nigerian teaching hospital. J. Oral Maxillofac. Surg., 61(8), 871-876.
- Hungarodental blog: Fogeltávolítás egy vagy több ülésben – melyik a jobb megoldás?